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疫情之下 如何安全有效救治STEMI患者?

来源:南山荔枝园 | 2020-02-18 07:56

原标题:疫情之下 如何安全有效救治STEMI患者?

自2019年12月以来,新型冠状病毒感染的肺炎(新冠肺炎)首先在武汉被发现并流行,然后迅速蔓延全国各地以及世界其他国家和地区,截止到2020年2月11日24:00,全国累积确诊病例44 653例,死亡病例1113例。[1]

图片来源:环球网

根据国家整体防控方案,对于医院防护及隔离等级不断提升,绝大部分地区启动限制出入、限制交通等“封城”措施,此形势下必然对急性心肌梗死患者的紧急救治和转运救治流程造成重大影响。而急性心肌梗死发病急、致死性高、最佳救治窗口期短、并且容易合并呼吸系统传染及呼吸、循环衰竭等情况发生,因此加倍需要就地积极治疗。与此同时,由于我国医疗资源的极不平衡,68%的STEMI患者就诊于基层医院,在转运路径不通畅的条件下,对于急性心肌梗死的治疗提出了更大的考验。[2]

在此严峻的救治环境下,如何及时、有效、安全的救治包含STEMI在内的急性心肌梗死患者,特别是有发热症状或疑似的患者者等一系列难题考验着广大心血管医生,特别是基层心血管医生。

建议:优先溶栓治疗

面对众多难题,多个权威医疗机构制定出诊疗的建议和推荐。

中国医师协会心血管内科医师分会

中国医师协会心血管内科医师分会在《新型冠状病毒防控形势下急性心肌梗死诊治流程和路径中国专家建议(第一版)》中指出,急性心肌梗死患者的救治过程中,需要把握“就近治疗、安全防护、溶栓优先、定点转运、远程会诊”这5个原则。对于疑似或确诊为2019-nCoV感染的患者,若合并STEMI,原则是应就地收入隔离病房,无溶栓禁忌证者优先选择溶栓治疗。有溶栓禁忌证的高危患者,评估感控风险后可在符合感控要求的指定隔离导管室进行介入治疗,术后转入隔离病房。导管室人员实行三级防护。[2]

湖北

湖北省急性心血管疾病医疗救治中心在《ST段抬高型心肌梗死(STEMI)合并新型冠状病毒感染管理策略建议》中提出,发病12小时内且病情稳定的STEMI患者、发病12小时内或12~48小时内病情不稳定的(顽固性心肌缺血症状,心源性休克,急性左心衰,危及生命的心律失常)STEMI患者,并且以上患者就诊于不可行急诊PCI医院,建议进行溶栓治疗。[3]

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上海

上海市医师协会《致全国心血管医师——在新型冠状病毒感染控制背景下的防护策略》中建议,胸痛患者大多为急诊患者,是否合并新型冠状病毒感染的诊断尚未明确。为减少急诊手术所带来人员感染风险,提倡择期手术。时间窗内的STEMI患者推荐急诊溶栓(基层医院对于溶栓成功患者不建议24小时复查冠脉造影,可排除新型冠状病毒感染后再转院治疗)。[4]

辽宁

辽宁心血管专业医疗质量控制中心、辽宁省胸痛中心委员会联合发布的《辽宁省新型冠状病毒肺炎疫情期间心血管内科急性胸痛救治策略及人员防护的指导意见(第一版)》中提出,对于明确诊断或疑似为2019-nCoV感染患者,如合并STEMI,原则上应就地收入隔离病房,符合溶栓适应证、无溶栓禁忌证者建议优先溶栓治疗;若为NSTEMI和主动脉夹层动脉瘤患者,原则采用优化药物治疗,待肺炎治愈后再选择进一步介入治疗策略;有溶栓禁忌证的STEMI或极高危NSTEMI患者,须在负压层流的导管室进行介入治疗(目前我省暂无,待建成后可执行此项救治;无负压层流导管室条件下建议优化药物治疗),术后转入隔离病房。导管室施术人员实行三级防护。[5]

吉林

吉林省冠心病介入治疗质量控制中心发布的《新型冠状病毒肺炎感染的肺炎疫情防控下吉林省急性心肌梗死心肌诊治流程建议(第一版)》提出,基层医院能够开展急诊介入治疗不普及,病人常需要转运。在新型冠状病毒感染的肺炎疫情下,在保障急性心肌梗死救治同时,要最大限度减少传播、防护医护等密切接触者。[6]

溶栓药这么多 到底该选哪种

目前,临床上溶栓药物品种多样,到底该选哪种药物呢?

(1)选择特异性纤溶酶原激活剂

对于这一问题,《急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南(第二版)》给出建议。

“5.2 溶栓剂分类、选择及评价——首选特异性纤溶酶原激活剂 STEMI多为完全堵塞冠状动脉的红血栓所致,而红血栓的主要成分之一是纤维蛋白,溶栓药物能够直接或间接激活纤溶酶原转化为纤溶酶,进而降解纤维蛋白(原),促进血栓的裂解并达到开通冠状动脉血管、恢复心肌灌注的目的。按照对纤溶酶激活的方式分类,可以分为非特异性纤溶酶原激活剂(尿激酶、链激酶)和特异性纤溶酶原激活剂(阿替普酶、尿激酶原、瑞替普酶、替奈普酶)。特异性纤溶酶原激活剂可选择性激活血栓中与纤维蛋白结合的纤溶酶原,其溶栓治疗的血管再通率高,对全身性纤溶活性影响较小,且出血风险低,因此溶栓效果优于非特异性纤溶酶原激活剂。

STEMI静脉溶栓治疗系一次性、关键性、机会性的时间窗治疗,故应该首选特异性纤溶酶原激活剂,仅在无上述特异性纤溶酶原激活剂时应用非特异性纤溶酶原激活剂。”[7]

(2)选择第三代溶栓药物

近年来,随着溶栓药物不断发展和改进,根据时间和特点将溶栓药物分为三代:第一代溶栓药物主要为链激酶、尿激酶。第二代溶栓药物主要为纤溶酶原激活剂、重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)、尿激酶原、重组葡激酶及其衍生物等。第三代溶栓药物包括瑞替普酶、替奈普酶、兰替普酶、孟替普酶、去氨普酶、安替普酶、替普酶等(其中在我国上市的为瑞替普酶和替奈普酶)。

总体上看,第一代溶栓药物溶栓靶向性差、再通率低、出血风险高,第二代溶栓药物在第一代的基础上进行了改良,使其溶栓靶向性、再通率不断提高,出血风险不断降低。第三代溶栓药是第二代溶栓药的发展,在其基础上,溶栓更为迅速,血浆中半衰期更长,专一性更强,安全性更好。

当前疫情下,便捷、快速、安全有效的对STEMI患者的救治需求,结合指南重点推荐,对于目前STEMI患者溶栓治疗的药物更为适合选择第三代特异性纤溶酶原激活剂。瑞替普酶(活性成分:重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物)作为第三代特异性纤溶酶原激活剂具有特异性纤溶酶原激活剂和第三代溶栓药物的特点经过优化构造的分子结构,延长了半衰期,可以进行静脉注射,同时在一定程度上降低了瑞替普酶与纤维蛋白的亲和力,使药物不仅附着在血栓表面,还可渗透入血栓内部溶栓,里应外合,溶栓速度更快,使瑞替普酶具有溶栓更方便、更快速、开通率高等特点。

从临床数据上来看,RAPID1研究数据显示,应用瑞替普酶治疗急性心肌梗死患者后90min血管完全再通率(TIMI 3级)为62.7%,优于第二代特异性纤溶酶原激活剂(P<0.05)[8];同样,RAPID2研究进一步对瑞替普酶治疗急性心肌梗死患者疗效,用药后90min时TIMI血流3级者达到59.9%,同样优于第二代特异性纤溶酶原激活剂(P<0.05)。在冯光瑞教授的研究中,对瑞替普酶开通梗死血管时间进行了评估,研究数据显示,应用瑞替普酶的患者平均开通时间为0.92小时,较第一代溶栓药物开通时间明显提前。[9]

因此,《冠心病合理用药指南(第2版)》《急性ST段抬高型心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共识》《急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南(第2版)》等众多权威指南/共识对瑞替普酶作了重要推荐。

时代不断给我们带来了挑战,新冠状病毒肺炎疫情给STEMI的救治带来了更大的难题,不过医学领域的进步就是在突破中完成的。全面贯彻指南和政府文件精神,在当前疫情环境下,为了能够对STEMI患者及时获得获益时间窗内的治疗,以指南推荐为依据,使用第三代特异性纤溶酶原激活剂进行规范化溶栓治疗,突破难关,有效降低心血管死亡风险。

参考文献

1 人民日报官网微博

2 中国医师协会.新型冠状病毒(2019-nCoV)防控形势下急性心肌梗死诊治流程和路径中国专家建议(第一版)

3 湖北省急性心血管疾病医疗救治中心.ST段抬高型心肌梗死(STEMI)合并新型冠状病毒感染管理策略建议

4上海市医师协会.致全国心血管医师——在新型冠状病毒感染控制背景下的防护策略

5 辽宁心血管专业医疗质量控制中心.辽宁省胸痛中心委员会.辽宁省新型冠状病毒肺炎疫情期间心血管内科急性胸痛救治策略及人员防护的指导意见

6 吉林省冠心病介入治疗质量控制中心.新型冠状病毒肺炎感染的肺炎疫情防控下吉林省急性心肌梗死心肌诊治流程建议(第一版)

7 国家卫生计生委合理用药专家委员会,中国药师协会.急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南(第2版)

8 Results of the RAPID 1 and RAPID 2 thrombolytic trials in acute myocardial infarction. European Heart Journal.

9 冯光瑞.瑞通立与尿激酶在急性心肌梗死溶栓中的比较返回搜狐,查看更多

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